■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 9. 9.>
신기술 활용실적
												(앞쪽)
신기술 명칭												신기술 지정번호
신기술 활용실적 제출자 [ ] 신기술개발자 [ ] 신기술사용협약자		상호 또는 법인명										성명(대표자) (서명 또는 인)
① 일련번호	② 공사명		③ 발주자명	※④ 업태분류	※⑤ 발주자 분류	※⑥ 기술분야	※⑦ 지역	※⑧ 계약형태	※⑨ 계약관계	※⑩ 활용형태	⑪ 계약 연월일	⑫ 착공 연월일	⑬ 준공 연월일	⑭ 해당 연도 계약액 또는 이월금액	⑮ 해당 연도 활용금액	비고
														천원	천원
														천원	천원
														천원	천원
														천원	천원
합 계														천원	천원
첨부서류			1. 건설공사의 경우 가. 발주청 또는 수급인(하도급 공사인 경우만 해당합니다)이 발행하는 「건설기술 진흥법 시행규칙」 별지 제5호서식의 신기술 활용실적 증명서 나. 세금계산서 또는 매출처별 세금계산서합계표 다. 도급 또는 하도급 계약서(발주청 외의 자가 도급하거나 하도급하는 건설공사인 경우만 해당합니다) 2. 건설공사 외의 경우 : 세금계산서 또는 기술사용료 지급확인서 등 신기술활용 실적을 증명 할 수 있는 서류												수수료 없 음
유의사항
1. 일련번호는 신기술별로 적습니다. 2. ※ 표시가 있는 난은 뒤쪽의 해당 코드번호를 적습니다. 3. 전년도 미기성액부터 작성하고, 해당 연도 계약분을 계약일순으로 적고 합계 금액을 적습니다. 4. 해당 연도 활용금액은 발주자 공급자재액을 제외하고 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

							(뒤쪽)
※④ 업태분류		※⑤ 발주자 분류
종합건설업 전문건설업 기술용역(건축사ㆍ기술사무소 및 유지관리ㆍ감리 등) 공기업ㆍ준정부기관 연구소 개인 그 밖의 업태		1.중앙정부 1-1. 국토교통부 1-2. 국방부 1-3. 환경부 1-4. 그 밖의 기관	2.지방자치단체 2-1. 서울특별시 2-2. 부산광역시 2-3. 대구광역시 2-4. 인천광역시 2-5. 광주광역시 2-6. 대전광역시 2-7. 울산광역시 2-8. 세종특별자치시 2-9. 경기도 2-10. 강원도 2-11. 충청북도	2-12. 충청남도 2-13. 전라북도 2-14. 전라남도 2-15. 경상북도 2-16. 경상남도 2-17. 제주특별자치도 2-18. 그 밖의 지방자치단체	3.공기업ㆍ준정부기관 3-1. 한국도로공사 3-2. 한국토지주택공사 3-3. 한국수자원공사 3-4. 한국농어촌공사 3-5. 한국전력공사 3-6. 국가철도공단 3-7. 그 밖의 공기업ㆍ준정부기관	4.교육기관 4-1. 서울특별시교육청 4-2. 부산광역시교육청 4-3. 대구광역시교육청 4-4. 인천광역시교육청 4-5. 광주광역시교육청 4-6. 대전광역시교육청 4-7. 울산광역시교육청 4-8. 세종특별자치시교육청 4-9. 경기도교육청 4-10. 강원도교육청 4-11. 충청북도교육청		4-12. 충청남도교육청 4-13. 전라북도교육청 4-14. 전라남도교육청 4-15. 경상북도교육청 4-16. 경상남도교육청 4-17. 제주특별자치도교육청 4-18. 그 밖의 교육기관	5. 민간 6. 그 밖의 발주자
※⑥ 기술분야					※⑦ 지역	※⑧ 계약형태		※⑨ 계약관계	※⑩ 활용형태
(건축)	1. 건축구조 및 시공: 건축구조, 건축시공, 방수, 미장, 기계설비, 설계				1. 서울특별시 2. 부산광역시 3. 대구광역시 4. 인천광역시 5. 광주광역시 6. 대전광역시 7. 울산광역시 8, 세종특별자치시 9. 경기도 10. 강원도 11. 충청북도 12. 충청남도 13. 전라북도 14. 전라남도 15. 경상북도 16. 경상남도 17. 제주특별자치도 18. 해외	1. 일반 경쟁입찰에 의한 계약 2. 지명 경쟁입찰에 의한 계약 3. 제한 경쟁입찰에 의한 계약 4. 수의계약 5. 그 밖의 계약 형태		1. 도급계약 2. 하도급계약 3. 직영공사 4. 그 밖의 계약관계	1. 시공 2. 설계 3. 기술사용료 4. 그 밖의 활용 형태
(토목)	2. 도로: 도로포장, 도로시설물, 도로설계, 철도, 공항
	3. 교량: 교량기초, 교량구조 및 시공
	4. 토목구조 및 시공: 토목구조, 토목시공, 구조물보수보강, 토목방수, 설계
	5. 항만 및 호안: 항만, 호안
	6. 토질 및 지반: 토질 및 기초, 지반, 터널, 발파, 항타 토질시험
	7. 상하수도: 관로, 준설, 설계
(환경)	8. 환경 및 하수처리: 폐기물처리, 매립장설치, 하수처리, 대기, 소음 및 진동, 그 밖의 환경 관련 분야
(조경)	9. 조경: 조경식재, 조경시설물
(그 밖의 분야)	10. 그 밖의 분야: 측량, 지형공간정보, 전자정보 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]