■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 12. 30.>
신기술 활용실적 증명서
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신청인	상호 또는 법인명	성명(대표자)
주소
신기술 활용지위 [ ]개발자 [ ]사용협약자 [ ]시공자 [ ]설계자 [ ]건설사업관리자 [ ]감리자 [ ]기타
대상 신기술	지정번호
기술범위(신기술 지정증서에 명시된 대로 작성)
용역내용	용역명
용역기간	용역계약금액
신기술 설계 적용금액(천원)	지분율(_%) 반영 설계 적용금액(천원)
공사내용	공사명
계약일	착공일	준공(예정)일	① 발주형태
해당 공사 총 계약금액(천원)	② 해당 공사 신기술 적용 금액(천원)
해당 연도 총 계약금액(천원)	③ 해당 연도 신기술 적용 금액(천원)
해당 연도 신기술 기성실적(천원)	지분율(_%) 반영 기성실적(천원)
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제10조에 따라 신기술 활용실적 증명을 신청합니다.
년 월 일
발주청 (수급인)	상호 또는 법인명(대표자명) (인)	사업자등록번호 (법인등록번호)
주소 및 연락처 (우 ) (전화: , 팩스: )
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제10조에 따라 위와 같이 신기술을 활용하였음을 증명합니다.
년 월 일
유의사항
①발주형태: 일반(1), 지명(2), 제한(3), 수의(4), 대안입찰(5), 설계시공일괄입찰(6), BTL(7), 민간공사(8), 기타(9) 중 해당되는 형태를 찾아 번호를 적습니다. ②,③의 신기술 적용금액은 신기술의 시공에 직접적으로 드는 비용을 말합니다. 실적 증명은 발주청이 확인하는 것을 원칙으로 하고, 하도급공사의 경우 수급인이 확인할 수 있습니다. 설계등 용역업자 사업수행능력 세부평가를 받기 위한 실적신고는 공사내용을 기재하지 않습니다. 건설사업관리 등 용역업자 사업수행능력 세부평가를 받기 위한 실적신고는 용역내용을 기재하지 않습니다.
처리절차
	신고서 작성	➜	증명서(발급)신청서 확인	➜	접수	➜	첨부서류 확인 및 검토(보완요청)	➜	실적 승인	➜	통보 및 사후관리
	신청인		발주청		전문기관		전문기관		전문기관		국토교통부 전문기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]