■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2024. 4. 23.>
건설기술인 경력신고서
※ 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신고인	성명	한글	주민등록번호	사진 (3.5㎝×4.5㎝) 또는 사진인쇄
한자
영문 (성) (이름)
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소	국적
주소
군복무	① 기간 ~	구분 [ ]미필 [ ]면제 [ ]기타
② 직무분야		※ ②란 직무분야의 예: 토목, 건축, 기계, 안전관리, 환경 등 영 제4조 별표 1의 제3호의 직무분야를 적습니다.
③ 학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
④ 국가 기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호
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⑤ 근무처	회사명	근무기간	회사명	근무기간
	. . . ~ . . .		. . . ~ . . .
	. . . ~ . . .		. . . ~ . . .
「건설기술 진흥법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류	접수 담당자 확인사항	수수료
1. 「건설기술 진흥법 시행규칙」 별지 제12호서식의 경력확인서 또는 별지 제13호서식의 국외 경력확인서[발주자, 건설공사의 허가ㆍ인가ㆍ승인 등을 한 행정기관 또는 사용자(대표자)의 확인을 받은 것으로 한정합니다] 2. 졸업증명서(해당하는 사람만 첨부합니다) 3. 교육ㆍ훈련 사항을 증명할 수 있는 서류(「건설기술 진흥법 시행규칙」 제17조제3항에 따라 송부되는 교육ㆍ훈련에 관한 서류는 제외하며, 해당하는 사람만 첨부합니다) 4. 「건설기술 진흥법」 제2조제6호 및 같은 법 시행령 제3조에 따른 발주청이 건설공사 업무와 관련하여 수여한 상훈증 사본(해당하는 사람만 첨부합니다) 5. 근무처 또는 경력 사항을 증명할 수 있는 서류(해당하는 사람만 첨부합니다) 6. 증명사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장(건설기술인 경력신고서에 사진을 인쇄한 경우에는 제외합니다)	다음 각 목의 서류(신고ㆍ변경신고 사무처리를 위하여 필요한 경우만 해당합니다) 1. 국가기술자격취득사항 확인서 2. 건강보험자격득실확인서 또는 국민연금가입자가입증명 3. 출입국에 관한 사실증명	「건설기술 진흥법 시행규칙」 제18조제7항에 따른 수수료
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 협회가「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항인

[   ]국가기술자격취득사항확인서, [   ]건강보험자격득실확인서, [   ]국민연금가입자가입증명, [   ]출입국에 관한 사실증명을 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 국가기술자격취득사항확인서(국가기술자격증 사본으로 갈음할 수 있습니다), 건강보험자격득실확인서 또는 국민연금가입자가입증명, 출입국에 관한 사실증명을 제출해야 합니다.

신청인                               (서명 또는 인)

작성방법

1. ①란의 군복무기간은 자격대여 및 경력 허위신고 방지를 위한 것으로 실제 군복무기간을 적으셔야 합니다.

2. ②란의 직무 분야는 「건설기술 진흥법 시행령」 제4조 및 별표 1 제3호에 따른 직무분야 중 어느 하나를 적습니다.(적은 직무분야는 향후 건설기술인 통계 등에 활용됩니다)

3. ③란의 학력사항에 최종 학력과 건설기술 관련 학력을 적습니다.

4. ④란의 국가기술자격은 「건설기술 진흥법 시행령」 별표 1 제5호에 따른 건설기술인의 등급 및 경력인정 등에 관한 국토교통부장관의 고시 또는 「건설산업기본법 시행령」 제13조 및 별표 2에서 인정되는 국가기술자격을 적습니다.

5. ⑤란의 근무처는 경력확인서를 첨부하는 업체를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]