■ 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제12호서식] <개정 2019. 6. 19.>
○○ 시험ㆍ검사기관 지위 승계 신고서
접수번호		접수일	처리기간	14일
승계한 자	기관명칭	사업자등록번호
주소 (전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
승계 받은 자	기관명칭	사업자등록번호
주소 (전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
승계사유	[ ] 양도ㆍ양수 [ ] 경매 [ ] 환가(換價) [ ] 압류재산의 매각 [ ] 기타( )
대표자 변경사항	승계 전
승계 후
「식품⁃의약품분야 시험⁃검사 등에 관한 법률」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인(승계한 자)		(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장	귀하
신고인(대표자) 제출서류	시험ㆍ검사기관 지정서 원본 양도ㆍ양수 계약서 등 시험ㆍ검사기관의 지위 승계사실을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 국가기술자격증 2. 사업자등록증명 3. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국가기술자격증 및 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제12호서식] (뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상기관 확인서
1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제10조, 같은 법 시행규칙 제10조 및 별표 5에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 날	행정처분의 내용		행정처분의 사유
나. 행정제재처분 절차 진행사항
	적발일		「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어야 합니다. 2) 양도ㆍ양수허가 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치하는지 여부를 확인해야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 해야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발된 때에는 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조 및 별표 5에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일 양도인 성명 (인) 또는 서명 주소 양수인 성명 (인) 또는 서명 주소
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]