■ 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제14호서식] <개정 2018. 12. 4.>
우수시험ㆍ검사기관	[ ] 지정신청서
[ ] 변경신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	뒤쪽 참조
신청인	기관 명칭	지정 번호	사업자등록번호
소재지 (전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
대표자	설립 연월일
기관 종류 [ ] 식품 등 [ ] 축산물 [ ]의약품 등 [ ]의료기기 [ ] 화장품 [ ] 위생용품
신청내역	시험ㆍ검사 대상 품목
시험ㆍ검사 항목
시험ㆍ검사 인력(수)	명(실제 검사업무에 종사하는 검사원 수를 적어 주시기 바랍니다.)
시험ㆍ검사실 면적(㎡)	㎡(실제 실험실로 사용되는 면적을 적어 주시기 바랍니다.)
변경사항	[ ] 대표자 [ ] 기관 명칭 [ ] 소재지 [ ] 시험ㆍ검사의 품목 및 항목
[ ] 기타( )
변경내용	변경 전
변경 후
변경사유
「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제13조제1항, 제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항 전단, 제17조제2항에 따라 위와 같이 우수시험ㆍ검사기관 지정(변경)을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
신청인 제출서류	1. 우수시험ㆍ검사기관 지정신청: 뒤쪽 참조 2. 우수시험ㆍ검사기관 지정사항 변경신청: 우수시험ㆍ검사기관 지정서 원본, 변경 내용을 증명하는 서류	수수료: 뒤쪽 참조
담당 공무원 확인사항	1. 국가기술자격증 2. 사업자등록증명 3. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국가기술자격증 및 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성 요령

기관 종류는 다음의 해당 사항을 적으세요.

「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 기관 중

1. 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제6조에 따라 지정된 시험ㆍ검사기관

2. 식품ㆍ의약품분야 제조업자ㆍ가공업자ㆍ수입업자의 시험ㆍ검사 기관 또는 시설

3. 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사를 수행하는 정부출연기관 또는 연구소

우수시험ㆍ검사기관 지정신청 첨부서류

1. 기관의 조직 및 인력 현황(경력사항을 포함합니다)

2. 시험ㆍ검사 시설의 평면도

3. 시험ㆍ검사 장비 및 기구의 보유 현황(시험ㆍ검사실의 배치도를 포함합니다)

4. 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」 제20조제1항제2호에 따른 품질관리 기준에 관한 문서

처리기간 및 수수료

신청 사항

처리기간

수수료

서면민원

전자민원

지정신청

45일

38만원

34만2천원

지정사항

변경신청

1. 대표자

14일

19만원

17만1천원

2. 시험ㆍ검사기관의 명칭 및 소재지

3. 시험ㆍ검사기관의 조직 및 인력 현황

4. 시험ㆍ검사의 품목 및 항목

30일

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토(필요시 현장조사)	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

식품의약품안전처