■ 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2018. 4. 12.>
원인분석 및 조치결과 보고서
1. 시험ㆍ검사기관 개요
기 관 명					대 표 자
소 재 지
전 화 번 호						팩스 번호
시험ㆍ검사기관 종류	[ ] 시험ㆍ검사기관		[ ]식품 등 [ ]축산물 [ ]의약품 등 [ ]의료기기 [ ]화장품 [ ]위생용품
	[ ] 국외시험ㆍ검사기관
2. 원인분석 개요
3. 원인평가 및 조치결과 등 *추가 작성이 필요한 사항은 별지로 작성할 수 있습니다
주의 또는 미흡 항목
주의 또는 미흡사항에 대한 원인평가
조치결과 또는 조치계획
위와 같이 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」 제20조제6항에 따른 원인분석 및 조치결과 보고서를 제출합니다. 년 월 일 보고자 소속/직책 성 명 (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장				귀하
210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡]