■ 식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제18호서식] <개정 2018. 12. 4.>

식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 교육기관

[ ]지정신청서

[ ]변경신청서

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

기관 명칭

사업자등록번호

소재지

(전화번호:                  팩스번호:                     전자우편:                )

대표자

설립 연월일

신청내역

교육분야

[  ]식품 등   [  ]축산물   [  ]의약품 등   [  ]의료기기   [  ]화장품   [  ]위생용품

변경사항

[  ]명칭    [  ]소재지    [  ]교육분야    [  ]대표자

[  ]수강료 및 그 산정방법 [  ]기타(                                  )

변경내용

변경 전

변경 후

변경사유

「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제22조제3항, 제23조제1항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 교육기관 지정(변경)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장

귀하

신청인

첨부서류

1. 시험ㆍ검사 교육기관 지정신청

가. 교육기관의 운영 규정

나. 교육 관련 조직 및 인적 현황

다. 교육과정 편성 계획서

라. 강의 인력의 현황 및 확보 계획서

마. 강의실, 시험ㆍ검사 장비 및 시설 현황

바. 수강료 및 그 산정 방법

2. 시험ㆍ검사 교육기관 변경신청: 시험ㆍ검사 교육기관 지정서 원본 및 변경 내용을 증명하는 서류

지정신청: 190,000원

변경신청: 95,000원

(전자민원 시

지정신청: 171,000원

변경신청: 85,500원)

담당 공무원

확인사항

1. 사업자등록증명

2. 국가기술자격증

3. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국가기술자격증 및 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토(필요시 현장조사)	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡]