[별지 제4호서식] <개정 2019. 9. 17.> (앞면)
심사청구서 (전문대학 이상)
① 사건
② 청구인	성명		성별
	주소	(전화번호: )
	소속
③ 피청구인
④ 재심청구의대상이되는처분내용
⑤ 재심청구의취지
⑥ 재심청구의이유
⑦ 기타입증자료
⑧ 근거법률	「장애인 등에 대한 특수교육법」 제35조제3항 및 같은 법 시행령 제33조
위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특별지원위원회 위원장 귀하

(뒷면)
1. 심사청구서 작성요령 ① 사건명: ○○ 처분 취소 청구 ② 피청구인: 처분권자를 말함 ③ 심사청구의 대상이 되는 처분내용: 년 월 일자 ○○ 처분 ④ 심사청구의 취지: 피청구인이 년 월 일 청구인에 대하여 한 ○○ 처분에 대하여 이의 취소를 구함 ⑤ 심사청구의 이유: 청구의 취지가 인용될 수 있도록 원처분이 위법 또는 부당하다고 생각되는 점을 지적하고 그 시정을 요구하는 주장을 논리적으로 기술 ⑥ 기타 입증자료: 본 건과 관련있는 각종 증거 및 참고자료 ※ 심사청구이유 및 입증자료 내용이 많을 때는 목록만 기재하고 첨부자료로 제시 가능 2. 심사절차
	1. 재심청구					2. 사건배정					3. 심사청구서 검토
	5. 변명서 접수ㆍ검토						4. 심사청구서 접수 및 변명서 제출 요구
	6. 사실조사		7. 심사기일 지정ㆍ통지							8. 심사회의				9. 결정
					11. 결정서 송부							10. 결정서 작성