■ 의료법 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <신설 2025. 6. 20.>

제      호

의료기관 개설허가(변경허가) 사전심의 승인증

의료기관

명칭

종류

진료과목

병상

병상

주소

설립 구분

개설자

성명

(법인명)

생년월일

(법인번호)

주소

면허종류

면허번호

제            호

유효기간

년       월       일부터       년       월       일까지

비고

※ 위원회 심의 시 특이사항 또는 유효기간 연장에 해당하는 경우에 작성합니다.

「의료법 시행규칙」 제26조의2제7항 및 제28조제2항에 따라 의료기관 개설허가(변경허가) 사전심의 승인증을 발급합니다.

년       월       일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사	직인

유 의 사 항

사전심의 승인을 받은 자는 위의 유효기간 이내에 이 서류를 첨부하여 의료기관 개설허가 본심의 및 개설허가를 신청해야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]