■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2019. 6. 12.>
장기요양급여 제공기록지(방문간호)
(앞쪽)
장기요양기관기호				장기요양기관명				장기요양등급
수급자 성명				생년월일				장기요양인정번호
방문간호지시서		의료기관 명칭		발급일	유효기간		의사면허번호					방문횟수
												주 회
년 월 일			시작시간	:	종료시간	:					총시간	:
기본			혈압	/	맥박						체온
내용	건강관리( 분)		□관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련
	간호관리( 분)		□욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 □호흡기간호 □투석간호 □구강간호
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)		수급자 또는 보호자 성명					(서명 또는 인)
년 월 일			시작시간	:	종료시간	:					총시간	:
기본			혈압	/	맥박						체온
내용	건강관리( 분)		□관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련
	간호관리( 분)		□욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 □호흡기간호 □투석간호 □구강간호
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)		수급자 또는 보호자 성명					(서명 또는 인)
년 월 일			시작시간	:	종료시간	:					총시간	:
기본			혈압	/	맥박						체온
내용	건강관리( 분)		□관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련
	간호관리( 분)		□욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 □호흡기간호 □투석간호 □구강간호
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)		수급자 또는 보호자 성명					(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

1. 기본: 수급자의 혈압, 맥박, 체온을 적습니다.

2. 내용: 건강관리, 간호관리의 급여제공시간은 각 세부항목의 급여제공시간을 합산하여 적습니다.

가. 건강관리: 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인, 바르는 약 도포 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공)

나. 간호관리:욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등],  당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등), 호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등)

3. 특이사항: 수급자 상태, 처치내용 또는 가족 상담ㆍ교육 내용 등을 자세히 적습니다.

예) 욕창부위 및 소독(dressing) 빈도, 방광훈련 방법, 가족 지지체계 및 지역사회 자원 등 상담