[별지 제5호서식] <개정 2016. 12. 30.>
( ) 등록대장
등록번호	제 호	등록연월일					사 진 (3.5cm×4.5cm)
성 명		주민등록번호
주 소
자 격 사 항
최종학력 및 이수 현황	. . . 학교 졸업
	. . . 과정 이수
자격취득 근거	년도 시행 국가시험 합격
	합격번호	제 호
자격증 번호	제 호			발급 연월일		. . .
발급기간
연월일	행정처분 사항			연월일		신고사항		참고사항
기타
			210㎜×297㎜ [인쇄용지(특급) 70g/㎡]