■ 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2025. 6. 20.>
의료유사업자자격증				[ ] 재발급 [ ] 자격증명 [ ] 자격증 기재사항 정정					신청서
접수번호		접수일			발급일		처리기간 5일
신청인	성명							사 진 (3.5cm×4.5cm)
	생년월일
	주소
	전자우편
자격증	자격증 번호
	발급일자
자격증 기재사항 정정 내용
「의료유사업자에 관한 규칙」 제11조제1항에 따라 위와 같이 자격증 재발급, 자격증명 또는 자격증 기재사항 정정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 헐어 못쓰게 된 경우: 자격증 원본 2. 자격증 기재사항을 정정하려는 경우: 자격증 기재사항을 정정할 필요가 있음을 증명하는 자료 3. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 규격은 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터로 합니다) 2장									수수료 수입인지(수입증지) 원
			210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)