■ 지방공무원 징계 및 소청 규정 [별지 제1호서식] <개정 2012.12.12>

공무원 징계의결 또는 징계부가금 부과의결 요구서

1. 인적사항

성명

(한글)

(한자)

생년월일

소속

직위(직급)

재직기간

주소

2. 징계사유

3. 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자의 의견

징계의결 요구 의견

징계부가금 부과 대상 여부

[ ]해당함(대상금액:      원/      배) [ ]해당 없음

위와 같이 징계의결 또는 징계부가금 부과의결을 요구합니다.

년     월     일

징계의결 또는 징계부가금 부과의결 요구권자	직인

인사위원회      귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]