■ 지방공무원 징계 및 소청 규정 [별지 제2호의3서식] <신설 2021. 11. 30.>

우선심사 신청서

1. 혐의자 인적사항	성명	(한글) (한자)		생년월일
	소속		직위(직급)	재직기간
	주소
2. 우선심사 청구 사유
[ ] 징계의결등 요구권자: 「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제5조의3제1항에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. [ ] 징계등 혐의자: 본인은 공무원 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서의 모든 징계 사유를 인정하므로, 「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제5조의3제2항에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. ※ [ ] 란에는 √표시를 합니다.
년 월 일 (징계의결등 요구권자) 또는 (징계등 혐의자) 성명 (서명 또는 인) 인사위원회 귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]