■ 지방공무원 징계 및 소청 규정 [별지 제3호의2서식] <개정 2025. 6. 30.>

징계부가금 감면의결 요구서

1. 인적사항

성명

생년월일

소속

직위(직급)

주소

2. 징계의결 및 징계부가금 부과의결

날짜, 징계 사유, 징계 종류, 징계부가금 대상금액 및 부과 배수 등을 기재

3. 징계부가금 감면의결 요구 사유

형사처벌 및 변상책임 이행 상황 등을 구체적으로 기재

4. 본인 감면 신청 여부

[ ] 해당함     [ ] 해당 없음

「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제8조의2제4항에 따라 위와 같이 징계부가금 감면의결을 요구합니다.

년     월     일

징계부가금 의결 요구권자	직인

인사위원회   귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]