■ 지방공무원 징계 및 소청 규정 [별지 제4호의3서식] <개정 2019. 4. 16.>
직권면직			[ ] 의견			요구서
			[ ] 동의
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
1. 인적사항	성명							생년월일
	소속			직위(직급)				재직기간
	주소
2. 직권면직 사유
[ ] 의견을 「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제14조제2항에 따라 위와 같이 직권면직에 대한 요구합니다. [ ] 동의를
년 월 일
(임용권자)					직인
인사위원회		귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]