■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2025. 7. 7.>

뇌사자 장기기증자의 지원금 지급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

뇌사자

성명

생년월일

주소

발생기관

일시

년       월       일

기관명 또는 장소

관리기관

장기등 적출

일시

년       월       일

기증한 장기등

[  ]신장    [  ]간장    [  ]췌장     [  ]췌도   [  ]심장    [  ]폐    [  ]소장

[  ]손ㆍ팔              [  ]발ㆍ다리

지원방식 및 청구금액

[  ]유족에게 지급

장제비

진료비

합계

[  ]사회단체 등에 기부

기부하려는 사회단체의 명칭

기부금

입금계좌

예금주

금융회사명

계좌번호

「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 신청인이 뇌사자의 유족임을 확인할 수 있는 서류

2. 국립장기조직혈액관리원장이 정하는 기부신청서(사회단체 등에 기부하려는 경우로 한정합니다)

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지 급

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]