■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2025. 7. 7.>

정기검진 진료비 지급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

기증자

성명

생년월일

주소

기증한 장기

[  ]신장    [  ]간장    [  ]췌장    [  ]폐    [  ]췌도    [  ]소장

기증일

년         월         일

검진한 의료기관

검진일

년         월         일

청구금액

입금계좌

예금주

금융회사명

계좌번호

「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 영수증 사본 1부

2. 신체검사 결과지(의무기록지) 사본 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지 급

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]