■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2011.10.6>

재 결 신 청 서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

10일

청구인

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

손실내용

기관명

전화번호

주소

사업의 종류

손실발생사실

「토양환경보전법」 제9조제4항, 같은 법 시행령 제5조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.

년          월          일장

청구인

(서명 또는 인)

환경부장관(시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 토양관련전문기관의 장) 귀하

첨부서류

1. 처분청이 결정한 손실보상액과 손실보상신청인이 요구한 손실액의 명세서 각 1부

2. 그동안의 협의내용 및 진행상황 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	의견청취	□	위원회 재결

신청인

관할토지수용

위원회

관할토지수용

위원회

관할토지수용

위원회

관할토지수용

위원회

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