■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 11. 27.>

오염토양반출정화(변경)계획서

접수번호

접수일

처리일

처리기간 10일

제출인

성명(대표자명)

생년월일

상호(명칭)

주소(사업장소재지)

전화번호

반출정화

사유

(관련법령 해당조항 및 그 밖의 사유)

오염토양

현황

오염물질 및 농도

오염토양의 양(㎥)

오염현장소재지

오염사유

운반

계획

운반방법(자가 또는 위탁운반 여부/위탁운반의 경우 운전자 병기)

운반차량(번호)

운반장소(거리, ㎞)

운반경로(소요시간, 운송시 통과하는 주요지점(도로) 등을 "→"로 연결하여 기재)

정화

계획

정화방법

정화업자

(대표자 :            연락처 :                   )

정화소요기간

정화검증기관(토양관련전문기관)

(대표자 :            연락처 :                   )

정화토양 처리계획

변경

사항

변경 전

변경 후

「토양환경보전법」 제15조의3제3항 단서, 같은 조 제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조의2에 따라 위와 같이 오염토양반출정화(변경)계획서를 제출합니다.

년          월          일장

제출인                                  (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 최초 계획의 경우

가. 운반위탁계약서 사본(운반을 위탁하는 경우만 해당합니다) 1부

나. 정화사업계약서 사본 1부

다. 정화검증계약서 사본 1부

2. 변경 계획의 경우: 변경 내용과 관련된 서류 1부

수수료

없음

처리절차

계획서 작성	➜	접 수	➜	검 토	➜	결 재	➜	승 인

제출인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]