■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

대체역 편입신청 철회 신청서

접수번호

접수일시

신청인

성명

생년월일

집 전화번호 또는 휴대전화번호

주소

철회 사유

「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행령」 제4조제1항에 따라 위와 같이 대체역 편입신청을 철회합니다.

년     월     일

신청인                        (서명 또는 인)

대체역 심사위원회 귀중

유 의 사 항

대체역 편입신청을 철회한 이후 다시 편입신청을 하게 될 경우 「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률」 제14조제1항제7호에 따라 편입신청이 각하될 수 있습니다.

처 리 절 차

철회 신청서 작성	➜	접수	➜	결과 통보
신청인		대체역 심사위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]