■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]
지연도착 신고서
접수번호		접수일시			처리기간 즉시
병역의무자	성명				생년월일
	주소				전화번호
	소집일				소집 통지서 번호
지연도착 사유
「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행령」 제26조제2항 본문에 따라 위와 같이 지연도착을 신고합니다.
년 월 일장
			신고인			(서명 또는 인)
			병역의무자와의 관계:
병무청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]