■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식]
고충 심사 청구서
청구인	성명		생년월일
	집 전화번호 또는 휴대전화번호
	대체복무기관
	주소
고충심사 청구 내용
「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행령」 제34조에 따라 위와 같이 고충 심사를 청구합니다.
년 월 일장
		청구인			(서명 또는 인)
대체복무기관장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]