■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
대체역 복무기록표
(앞쪽)
인적사항	성명		생년월일
	주소
병역사항	병역판정검사 연도 / 신체등급		대체역 편입 전 병역사항
	대체역 편입신청 이유 [ ] 종교 [ ] 개인신념		대체역 편입일자
대체역	대체복무요원 소집일		대체복무요원 소집해제 예정일
	대체복무기관		대체업무
복무기록
날짜(기간)	복무 또는 신상 변동사항	통지(승인)근거		조치내용	확인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

복무기록

날짜(기간)

복무 또는 신상 변동사항

통보(승인)근거

조치내용

확인

(서명 또는 인)

보수변동사항

계급

연월일

근거

확인

(서명 또는 인)

상벌관계

\

실태조사

날짜(기간)

실태조사 결과

조사관

직급

성명

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

년          월          일장

기 관	장 직인