■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

소관중앙행정기관명

수신자  병무청장

(경유)

제목   신상변동 통지

「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률」 제23조에 따라 아래와 같이 신상변동 사항을 통지합니다.

일련

번호

성명

생년월일

대체복무기관

신상변동 사항

비고

발생일(기간)

내용

붙임 : 신상변동사항 증명서류 1부.  끝.

소관중앙행정기관	장 직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자  직위(직급) 서명

시행

처리과명-일련번호(시행일)

접수

처리과명-일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]