■ 병역법 시행규칙[별지 제5호의3서식] <개정 2025. 7. 7.>
병적기록표 발급 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
발 급 대 상 자 인적사항	성명	생년월일
주소	휴대전화
군별	군번
용 도	[ ]취업 [ ]경력 확인 [ ]시험 응시 [ ]기타	발급매수 [ ]매
병적기록표 신청 내용	[ ] 복무를 마치지 않은 사람	* 전시근로역, 병역면제, 소집면제에 한함
[ ] 복무를 마친 사람	△ 일부발급 [발급 항목 선택]
* 기본사항(군번, 성명, 주민등록번호, 군별, 계급, 주특기, 입영일, 전역일, 전역사유 등)은 본인 신청과 관계없이 제공됨
- 신체검사 및 병역처분 사항 [ ]포함 [ ]미포함
- 군사특기 [ ]포함 [ ]미포함
- 진급강등 [ ]포함 [ ]미포함
- 군사교육 [ ]포함 [ ]미포함
- 복무기록 [ ]포함 [ ]미포함
- 상훈 [ ]포함 [ ]미포함
- 휴가사항 [ ]포함 [ ]미포함
* 병적기록표 전산화 이후 전역자만 가능: 육군 장교‧부사관, 해‧공군 2005. 11. 1.이후, 육군병 2007. 4. 1.이후
△ 전체발급 [ ]
위와 같이 병적기록표 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	발급대상자와의 관계:
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
☞ 뒤쪽에 작성란 있습니다

(뒤쪽)

신청인 제출서류	신분증	수수료 없 음
	대리인이 신청한 경우 1. 위임장 1부 2. 위임한 사람과 위임을 받은 대리 신청인의 신분증
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 또는 초본 2. 가족관계기록에 관한 증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 이용 수수료는 없으며, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]