■ 병역법 시행규칙 [별지 제5호의5서식] <신설 2022. 7. 5.>
병적기록표
(2쪽 중 1쪽)
발급번호	성명
기본사항
군번	주민등록번호	군별	계급	주특기	입영일자
전역일자	전역사유	전역근거	전역부대	역종
인적사항
학력	직업(경력)	전자우편	연락처
			자택
휴대전화
주소
병역판정검사시
현재
부	모
성명	생년월일	성명	생년월일
세대주
성명	관계	전화번호
자격·면허
취득일자	자격면허명
신체검사 및 병역처분 사항
입영 전 신체검사 사항
검사일자	신장	체중	혈압(수축기)	혈압(이완기)	시력(좌)	시력(우)	안과
내과	일반·흉부·신경외과	정형·성형외과	이비인후과	비뇨 의학과	피부과	신경과	정신건강의학과	치과	신체등급
심리검사	혈액형	적성분류
병리검사
검사일자	검사결과
방사선 등 촬영
촬영일자	촬영내용
이상이 있는 검사과목 병명
검사일자	질병 및 부령
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(2쪽 중 2쪽)

발급번호

성명

입영 신체검사 사항

검사일자

신장

체중

혈압(수축기)

혈압(이완기)

시력(좌)

시력(우)

안과

내과

일반·흉부·신경외과

정형·성형외과

이비인후과

비뇨의학과

피부과

신경과

정신건강

의학과

치과

병역처분 및 변경사항

병역처분일자

병역처분사항

병역처분사유

담당자

확인관

군복무기록

군사특기

부호

특기명

연월일

근거

특수자격

진급강등

계급

연월일

인사명령근거

군사교육

교육기관명

과정 및 기별

기간

상 벌

훈격

연월일

근거

복무기록

부대

복무구분

소속 및 직책

시작일자

종료일자

근거

휴가사항

구분

시작일

종료일

일수

근거

「병역법 시행령」 제155조의7에 따라 위와 같이 병적기록을 확인합니다.

년          월          일

○○지방병무청(병무지청)장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]