■ 병역법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2017. 9. 22.>

위탁검사 의뢰서 및 결과서

위탁검사 의뢰서

인적사항

성명

생년월일

사 진

(3×4cm)

주소

질병명

검사의뢰 사유

의뢰 검사종목

기타 참고사항

년       월       일

○○지방병무청(병무지청) ○○과 병역판정검사의사 성명               (서명 또는 인)

○○지방병무청(병무지청)장	직인

자 르 는  선

위탁검사 결과서

인적사항

성명

생년월일

사 진

(3×4cm)

주소

검사 종목

검사 결과

검사결과

종합소견

첨부  검사 결과서 1부.  끝.

년       월       일

○○과  의사  성명                    (서명 또는 인)

○ ○ 장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

계

인