■ 병역법 시행규칙 [별지 제31호의5서식] <개정 2016. 11. 29.>

승선근무예비역 복무기록표

(앞 쪽)

인적사항

성명

생년월일

주소

학력

학교               과          년 졸업

병역 및 편입사항

병역판정검사연도

신체등급

병역처분

병종(직군)

면허명

면허번호

편입당시 업체명

담당(승선) 업무

편입일

복무만료 예정일

년          월          일장

작성자

성명

(서명 또는 인)

○○지방병무청(병무지청)장	직인

군사교육소집부대

소집기간

군번

복무사항

승선기간 및 유급휴가기간

업체명

선박명

통보(승인) 근거

확인자

(서명 또는 인)

※ 「병역법 시행령」 제40조의4제5항에 따른 휴가일수는 승선근무기간에 포함됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신상변동 사항
날짜(기간)			업체명		신상변동 내용			통보 근거				확인자 (서명 또는 인)
업체장 확인	위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
	확인일 (서명 또는 인)			확인일 (서명 또는 인)		확인일 (서명 또는 인)	확인일 (서명 또는 인)			확인일 (서명 또는 인)			확인일 (서명 또는 인)
실 태 조 사
날짜		의 견							조 사 관
									직 급		성 명			확인자 (서명 또는 인)
그 밖의 사 항
안내사항
1. 신상변동사항의 신상변동 내용란에는 「병역법 시행령」 제40조의6 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 적습니다. 2. 해운업체등의 장은 「병역법 시행령」 제40조의4제1항에 따른 승선근무기간이 만료되는 경우에는 기록사항을 최종 검토하고 서명 또는 날인하여 관할 지방병무청(병무지청)장에게 제출합니다. 3. 해운업체등의 장은 매년 12월 중에 해당 연도 복무 및 신상변동 사항을 확인하여 검토하고 서명 또는 날인해야 합니다.