■ 병역법 시행규칙 [별지 제52호의5호서식] <개정 2016. 11. 29.>
병역판정검사전담의사 인사관리부
(앞쪽)
인적사항 등	성명		한글		한자		생년월일
	주소						출신학교
	계급				군번		당초 복무기간
	전문의 자격종별				자격번호		연장 복무기간
복무상황
기간				근무 지방청		근무지역 이탈 등 불성실 근무상황		확인자 (서명 또는 인)	비고
부터		까지
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
계약직공무원 채용 계약ㆍ연장ㆍ해지사항					복무관리 처분사항
연월일	구분	기간		기관장	연월일	처분사항	사유	기관명
		부터	까지
* 그 밖의 특기사항 등 기록