■ 병역법 시행규칙 [별지 제77호서식] <개정 2018. 6. 11.>
병역지정업체 실태조사표
업체코드번호	실태조사일	실태조사자 직급ㆍ성명 (서명 또는 인)
업체명	선정연도	기업규모	전화번호
대표자	분야	FAX
병역지정업체 주소
병역지정업체 관련 사항
구분	연구소 연구전담요원	기간산업체 및 방위산업체
의무복무자	계	박사	석사	학사	계	기사	산업기사	기능사	무자격
전체근무자 (의무자포함)	석사 이상 연구전담요원 명	특성화고 등 3자협약 ( ), 벤처기업 ( ) 상시근로자 명
공업분야(제조업) 공장등록	공업분야(정보처리)	광업 분야	건설업 분야	수산ㆍ해운업 분야
등록 ㆍ 등록취소 ㆍ 미등록 조건부등록 ( 년 월 일까지)	전체 매출액 중 정보처리 분야 매출액 비중 %	전년도 석탄채굴량 톤	국내 해외 면허취소	총 자사소유 임차선박 선박관리	척 톤 척 톤 척 톤 척 톤
복무관리 관련 사항
복무 관리	해당 분야 복무	비해당 분야 복무
계	다른 업체 근무	다른 분야 근무	기타
신상변동 통보실태	대상	신상변동 미통보
계	교육	파견	휴직	기타
관계 서류	전문연구(산업기능) 요원명부	복무기록표	신상변동 관계서류	출퇴근부	근무상황부 등
실태조사 참석현황
총인원	참석인원	미참석인원
계	훈련	파견	국외	출장	야간근무	기타
미참석 인원명단 (필요시 별지작성)	성 명	생년월일	편입일	사유	비고
년 월 일 작 성 자(업체 인사담당) (서명 또는 인) 확 인 자(업체의 장) (서명 또는 인)