■ 병역법 시행규칙 [별지 제100호의4서식] <신설 2021. 6. 23.>

입영등 연기 취소 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

2일

구 분

[  ] 체육 분야 우수자  [  ] 대중문화예술 분야 우수자

병역 의무자

성명

생년월일

(휴대)전화번호

주소

병역사항

[  ] 현역병(상근예비역 포함)입영 대상자

[  ] 사회복무요원소집 대상자

[  ] 대체복무요원소집 대상자

[  ] 기타 (           )

연기취소 사유

「병역법 시행령」 제124조의3제5항제3호에 따라 위와 같은 사유로 입영등 연기를 취소하고자 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

○○ 지방병무청(병무지청)장 귀하

신청서 제출 시 별도의 수수료는 없습니다.

처리절차

신청서 작성	□	연기 취소	□	통보
신청인		지방병무청장		지방병무청장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]