■ 병역법 시행규칙 [별지 제122호서식] <개정 2016. 6. 14.>

보충역 편입처분 취소 신청 심사결과 통보서

제        호

인적사항

보충역 편입 당시의 계급

군번

성명

생년월일

주소

심사결과 등

심사 결과

처분 근거

처분일

「병역법 시행규칙」 제104조제1항에 따라 보충역 편입처분 취소 신청에 대한 심사결과를 통보합니다.

년          월          일장

기관장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]