■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식](가) <개정 2020. 6. 30.>

치료 신청서(사회복무요원ㆍ대체복무요원 신청용)

* 신청서 작성 시 별도의 수수료는 없습니다.

신청인 작성사항

인적사항

성명

생년월일

주소

전화번호

신청내용

복무기관(근무지)

복무분야

부상ㆍ질병 발생 연월일

부상ㆍ질병 발생 장소

부상ㆍ질병명

치료를 받으려는 의료시설

부상ㆍ질병원인

부상ㆍ질병 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.

「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

복무기관 작성사항

치료 지정 의료시설

치료 기간

20   .    .    .  부터  20   .    .    . 까지

위 사실을 확인하고 치료를 의뢰합니다.

년          월          일

복무기관장	직인

○○의료시설장 귀하

첨부서류

부상확인서 또는 질병확인서 1부

작성방법 및 유의사항

1. 신청인은 복무기관장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 공상(공무상 질병) 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출해야 합니다.

2. 신청인 작성사항 중 치료를 받으려는 의료시설은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중에서 선택해야 하며, 부득이한 경우에만 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다.

3. 복무기관 작성사항 중 치료 지정 의료시설은 신청인이 치료를 받고 있거나 받으려는 의료시설과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실을 즉시 신청인에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다.

4. 복무기관장은 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수 있습니다.

5. 복무기관장이 승인한 치료기간 종료 시 신청인은 치료신청서를 다시 제출하여야 하며, 복무기관장은 최초 치료일로부터 3년을 넘지 않는 범위에서 기간 단위로 치료기간을 연장 승인할 수 있습니다.

6.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 또는 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조에 따라 국가유공자 등록을 신청, 공상으로 결정되어 등록을 신청한 날로부터 국가보훈처에서 정한 의료시설(보훈병원이나 위탁치료병원을 포함합니다)에서 부상ㆍ질병에 대하여 치료를 받는 경우에는 복무기관의 부담으로 한 치료가 종료됩니다.

업무 처리절차

② 공상여부확인

①치료신청                          ③ 치료요청

사회복무요원ㆍ

대체복무요원

복무기관장

의료시설장

④ 치료                             ⑤치료비용 지급

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식](나) <개정 2020. 6. 30.>
치료 신청서(징ㆍ소집 입영자 신청용)
* 신청서 작성 시 별도의 수수료는 없습니다.
인적사항	성명		생년월일
	주소				전화번호
신청내용	입영 또는 소집 일자		입영부대 또는 복무기관
	부상 발생 연월일		부상 발생 장소
	부상명
	부상원인
	부상 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
	치료 지정 의료시설		치료 기간 20 . . . 부터 20 . . . 까지
「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
		신청인				(서명 또는 인)
		의무자와의 관계
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
첨부서류	진단서 1부
작성방법 및 유의사항
1. 신청인은 지방병무청장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 치료비 부담 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출해야 합니다. 2. 신청인 작성사항 중 치료를 받으려는 의료시설은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중에서 선택해야 하며, 부득이한 경우에만 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다. 3. 작성사항 중 치료 지정 의료시설은 신청인이 치료를 받고 있거나 받으려는 의료시설과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실을 즉시 신청인에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다. 4. 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수 있습니다. 5. 치료기간 종료 시 신청인은 치료신청서를 다시 제출하여야 하며, 최초 치료일로부터 3년을 넘지 않는 범위에서 기간 단위로 치료기간을 연장 승인할 수 있습니다. 6.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 또는 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조에 따라 국가유공자 등록을 신청, 공상으로 결정되어 등록을 신청한 날로부터 국가보훈처에서 정한 의료시설(보훈병원이나 위탁치료병원을 포함합니다)에서 부상ㆍ질병에 대하여 치료를 받는 경우에는 병무청 부담으로 한 치료가 종료됩니다.
업무 처리절차
④ 치료 요청 징ㆍ소집 이동 중 부상 지방청장 의료시설장 ② 통상경로 심사 확인 ③ 치료결정 통보 ①치료신청 ⑥ 치료비용 지급 ⑤ 치료
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식](다) <신설 2023. 12. 21.>
치료 신청서(병역판정검사자 등 신청용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간
인적사항	성명		생년월일
	주소		전화번호
신청내용 (공통)	병역(입영)판정검사 일자		병역(입영)판정검사 장소
	부상 발생 연월일		부상 발생 장소
	부상명
	부상 원인
	부상 발생 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
	치료 지정 의료시설		치료 기간 20 . . . 부터 20 . . . 까지
「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 위와 같이 치료를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
의무자와의 관계
○○지방병무청(병무지청)장 또는 중앙병역판정검사소장 귀하
첨부서류	진단서 1부						수수료 없 음
작성방법 및 유의사항
1. 발생 경위는 6하 원칙에 따라 자세하게 기재하고, 필요한 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다. 2. 병무청에서 실시한 병역판정검사 등이 직접적인 원인이 되어 치료가 필요한 사람과 그 검사에 응하여 지정된 장소로 직접 이동 중이거나 검사 후 지체 없이 귀가 중에 부상을 입은 사람에 한하여 치료를 신청할 수 있습니다. 3. 신청인의 작성사항 중 치료를 받으려는 의료시설은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중에서 선택해야 하며, 부득이한 경우에만 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다. 4. 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수 있습니다. 5. 지방병무(지)청장 또는 중앙병역판정검사소장은 치료 결정을 위해 필요한 경우 추가 관련 서류를 요구할 수 있으며, 신청인은 요구자료를 제출해야 합니다.
처리절차
④ 치료 요청 검사 또는 이동 중 부상 지방청장 의료시설장 ② 통상경로 심사 확인 ③ 치료결정 통보 ①치료신청 ⑥ 치료비용 지급 ⑤ 치료