■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호의3서식] <개정 2020. 6. 30.>
사회복무요원ㆍ대체복무요원 장애보상금 청구서
					처리기간 : 30일
청구인	성명	생년월일
전화번호	사회복무요원ㆍ대체복무요원과의 관계
주소
보상금 수령 금융기관	계좌번호
사회복무 요원 ㆍ 대체복무 요원	성명	생년월일
복무기관(근무지)	복무분야
소집일	소집해제일
부상(발병) 연월일	부상(발병) 장소
부상(발병) 원인
「병역법 시행령」 제153조의4에 따라 위와 같이 사회복무요원ㆍ대체복무요원 장애보상금을 청구합니다.
년 월 일
	청구인		(서명 또는 인)
복무기관장 귀하
청구인 제출서류	진단서
업무 처리절차
① 장애보상금 청구 ② 공상 여부 확인 ③ 장애등급 결정요청 지방병무청장 사회복무요원 ㆍ 대체복무요원 복무기관장 ⑤ 결과통보(보상금 지급) ④ 장애등급 결정통보
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]