■ 병역법 시행규칙 [별지 제148호서식] <개정 2020. 6. 30.>

기관명

수신자  ○○지방병무청(병무지청)장

(경유)

제목    병역기피자ㆍ복무이탈자 고발(처리)결과 통보

「병역법 시행규칙」 제117조제5항에 따라 아래와 같이 처리결과를 통보합니다.

구분

성명

주소

계급(학력)

기피(이탈)

사유

고발 근거

형사처리 내역

조치

사항

생년월일

군번

(병적부번호)

연월일

고발 관서

내용

근거

끝.

기관장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자  직위(직급) 서명

시행

처리과명-일련번호(시행일)

접수

처리과명-일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]