■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2012.2.22>
수업료등 지급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신청자 인적사항	대상구분	보훈번호	성명
유공자와 관계	유공자 등록신청일	유공자결정일
주소 (전화번호: )
교육지원 대상자
유공자와 관계	학생명	학교명	학과 (학부)	학년	입학 년월일	직전학기 성적	다른 법률에 따른 감면ㆍ보조액
수업료 등 납부액	학생명	신청자 부담 납부기간	학년	학기	납부(신청)액
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
합계
금융기관	입금 계좌번호	예금주
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제15조제4항 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 수업료등의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 수업료등 납부영수증 또는 수업료등의 납부 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 성적증명서(대학생만 첨부합니다) 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관(담당 부서)
보훈(지)청(교육지원 담당 부서)
	신청		▶	접수
▼
제외 사유 확인 (직전 학기 성적, 다른 법에 따른 감면 또는 보조 등)
▼
지급	◀		지급액 결정
확인
담당	주무	과장	(지)청장