■ 참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 8. 14.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
신상변동신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	1일
신고인	참전등록번호		참전유공자와의 관계		성명
주소
전화번호		휴대전화번호
변동 내용	구분	해당란에 √ 표시	사유발생 또는 소멸일	비고
사망한 경우	[ ]
예우의 정지 또는 법 적용 대상으로부터 배제 사유가 발생한 경우	[ ]
국적을 상실한 경우	[ ]
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우	[ ]
참전 기록이나 그 밖의 군 기록 등이 변경 또는 정정된 경우	변동 전	변동 후	변동 사유
성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우	개명	그 밖의 변동 사항
개명 전 성명	개명 후 성명	변동 전	변동 후	변동 사유
「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제5조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 사망한 때: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 예우의 정지 또는 법 적용 배제의 사유가 발생한 경우: 판결문 등본 1통 3. 국적을 상실한 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적등본 등 외국국적 취득사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 5. 성명, 주소(국내에서 주소가 변동된 경우는 제외합니다) 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 참전 기록이나 그 밖의 군 기록 등이 변경 또는 정정된 경우: 해당 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 ※ 제4호부터 제6호까지의 서류는 담당공무원 확인사항만으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다.											수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본(1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우, 성명 또는 생년월일이 변동된 경우만 해당합니다) 2. 병적증명서(참전 기록이나 그 밖의 군 기록 등이 변경 또는 정정된 사실이 있는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신고인								(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성		□		접수		□	기록정리			□	통보
신고인				보훈(지)청			보훈(지)청				보훈(지)청
확인
담당			주무		과장				(지)청장