[별지 제10호서식] <개정 2024. 11. 7.>
방사선 관계 종사자의 피폭선량 측정신청서
신청인	의료기관의명칭				의료보험기관코드					전화번호
	소재지
	개설자성명					생년월일
	개설자 전자우편
	안전관리책임자 성명					생년월일
	안전관리책임자 전자우편
측정기간			년 월부터 년 월까지( 월간)
측정 대상자의 인적사항
성명		주민등록번호		담당업무				의료인 등 종별(면허번호)
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]