[별지 제11호서식] <개정 2010.1.22>

진단용 방사선 발생장치의

□ 최초 설치검사

□ 정기검사

□ 재검사

성적서

문서번호:

시행일자:

수     신:

제    목: 검사성적 통보

의료기관명

소재지

품목명

용도

형식 및 모델

제조국 및 제조사

제조번호

제조연월일

최초 사용신고 일자

위의 장치에 대한 검사 결과를 아래와 같이 통보합니다.

장치의 명칭

형식 및 모델

검사항목

검사결과

판정

X-선 튜브

제어장치

고전압 발생장치

종합판정

그 밖의 의견

기 술 책임자	(서명)
검사자	(서명)

년        월        일

(검사기관명) 장	직인

주소:                                             전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]