[별지 제12호서식] <개정 2010.1.22>

방사선 방어시설의 검사성적서

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시행일자:

수     신:

제    목: 검사성적 통보

방사선 방어시설에 대한 검사 결과를 아래와 같이 통보합니다.

의료기관명

소재지

방사선 방어시설의 검사위치 및 측정위치

검사결과

판정

전원시설의 정류방식

및 용량

주당 최대 동작부하

㎃ㆍmin/week

종합판정

그 밖의 의견

기 술 책임자	(서명)
검사자	(서명)

년      월      일

(검사기관명) 장	직인

주소:                                             전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]