[별지 제13호서식] <개정 2010.1.22>

방사선 관계 종사자 피폭선량 측정성적서

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수     신:

제    목: 측정성적 통보

방사선 관계 종사자의 피폭선량 측정결과를 아래와 같이 통보합니다.

종사자 성명

주민등록번호

피폭기간

측정결과

(심부선량: mSv)

기 술 책임자	(서명)
측정자	(서명)

년       월       일

(측정기관명) 장	직인

주소:                                            전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]