[별지 제14호서식] <개정 2010.1.22>
□ 진단용 방사선 발생장치 □ 방사선 방어시설															의 검사 결과
검사연도 및 검사일: 년 월 일부터 월 일
의료기관							진단용 방사선 발생장치											신고 및 검사 일자			검사기관	판정	검사자
문서번호	시행일자	검사구분	요양기관코드	기관명	기관주소	우편번호	촬영실명	장치명	용도	제조국	제조사	모델명	제조번호	제조년도		장치형식	수정형식	신고일자	최근검사일	검사일			검사자 1	검사자 2
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]