[별지 제15호서식] <개정 2010.1.22> 방사선 관계 종사자의 개인피폭선량 측정 결과
측정연도 및 분기:
방사선관계 종사자			의료기관				측정 및 착용 일자			피폭선량 (mSv)			측정 기관명
성명	주민등록번호	면허 구분	기관기호	기관이름	기관주소	우편번호	측정일자	착용시작일자	착용종료일자	표층 선량	심부 선량	수정체 선량
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]