■ 산업기술의 유출방지 및 보호에 관한 법률 시행규칙[별지 제6호의2서식] <개정 2020. 2. 21.>
산업기술 확인 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	30일
신청인	기관명	기관유형	[ ] 대기업 [ ] 연구기관	[ ] 중견기업 [ ] 대학	[ ] 중소기업 [ ] 전문기관
주 소	사업자등록번호
대표자 성명	업종	주생산품
실무책임자	성명	소속	직위
전화번호	팩스	전자우편
신청기술	신청기술명
기술분야	법 제2조에 따른 해당 산업기술	국가핵심기술 연관성(연관기술)
해당 근거 또는 보유 근거	기술 키워드(3~4개 이상)
「산업기술의 유출방지 및 보호에 관한 법률」 제2조, 제14조의3, 같은 법 시행령 제19조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조의5에 따라 산업기술로 확인받고자 다음과 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업기술보호협회장 귀하
첨부서류	1. 신청기술 설명서(별지 제6호의3서식) 2. 산업기술에 해당하는지 여부를 확인하는 데 필요한 서류로서 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 서류	수수료 10,000원
유의사항
위 기술분야의 해당 산업기술란에는 법 제2조제1호 각 목 중 해당되는 항목을 적고 해당 근거 또는 보유 근거란에는 신청기술의 개발ㆍ생산ㆍ사용 등과 국가연구개발사업 참여, 산업재산권 등록 또는 인증ㆍ인정 등 객관적 근거를 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					전문 처리 기관							산업통상자원부
					산업기술보호협회
	확인 신청					▶	신청서 접수
							▼
							신청서류 검토
					▼
							검토 및 전문가 협의
					▼
							확인여부 평가
									확인서 발급요청
					▼							▼
		확인서 또는 결과 수령	◀				확인 결과 통지 및 확인서 송부			◀			확인서 발급