■ 대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <신설 2025. 7. 21.>
불법사금융업자 등의 법 위반 사실 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.				(앞 쪽)
접수번호			접수일시
[기본사항]
구분	[ ] 「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 위반 대출 피해 신고/제보 [ ] 불법 채권추심 피해 신고/제보 [ ] 기타 사금융피해상담
신고인 성명			신고인 전화번호
신고인 주소
[신고사항]
혐의업체명			혐의업체 사업자등록번호
혐의업체 전화번호			혐의업체 주소
피해 내용
불법사금융업자 등에 대한 수사기관 수사의뢰 의향 유무: [ ] 예 [ ] 아니요
「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 제12조의2 및 같은 법 시행령 제7조의3에 따라 불법사금융업자 또는 불법사금융중개업자가 이 법을 위반한 사실에 대해 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 금융감독원장 귀하

(뒤 쪽)

개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

금융감독원장은 「대부업의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 제12조의2에 따라 불법사금융업자 또는 불법사금융중개업자의 이 법의 위반 사실 신고와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하시지 않을 경우에는 불법사금융업자 또는 불법사금융중개업자의 신고가 제한될 수 있습니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유ㆍ이용 기간
신고인의 성명, 생년월일, 연락처, 주소	대외기관 수사·조치의뢰를 위한 신고자의 신원확인	수집·동의일부터 3년

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제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유ㆍ이용 기간
신고내용이 금융회사에 대한 민원에 해당하여 민원으로 분류·이첩되는 경우 민원의 대상이 되는 해당 금융회사	사실관계 확인 및 금융감독원에 대한 관련 자료 제출 등	신고인의 성명, 생년월일, 연락처, 주소	제공 후 3년
신고내용이 대부(중개)업체와 관련된 민원 또는 제보에 해당하는 경우 관할 지자체	신고내용에 대한 사실관계 확인 등 소관 업무 처리 등	신고인의 성명, 생년월일, 연락처, 주소	제공 후 3년
신고내용에 위법혐의사항이 있어 수사기관의 수사가 필요한 경우 관할경찰서(청) 등 수사기관	신고내용 중 위법사항에 대한 수사 등 소관업무 처리 등	신고인의 성명, 생년월일, 연락처, 주소	제공 후 3년
금융지원 및 법률지원이 필요한 경우 한국자산관리공사, 대한법률구조공단 등 유관기관	신고인에게 필요한 금융지원 및 법률지원 등 소관업무 처리 등	신고인의 성명, 생년월일, 연락처, 주소	제공 후 3년

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년    월    일

신고인             (서명 또는 인)