■ 수입식품안전관리 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식]
해외식품 위생평가기관	［ ］지정신청서
［ ］재지정신청서
접수번호	접수일자	발급일자	처리기간 45일
신청인 (대표자)	기관 명칭	사업자등록번호
소재지 (전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
대표자	생년월일
설립근거
설립연월일
「수입식품안전관리 특별법」 제10조제1항 및 제4항, 같은 법 시행규칙 제7조제2항 및 제9조제2항에 따라 위와 같이 해외식품 위생평가기관의 지정(재지정)을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
신청인 제출서류	1. 정관 2. 신청일이 속하는 사업연도 및 다음 연도의 사업계획서 3. 신청기관의 조직도 4. 신청 당시 수행하고 있는 업무가 있는 경우 해당 업무의 개요를 적은 서류 5. 자체 업무규정 6. 별표 3 제2호나목에 따른 위생평가원의 현황 및 그 자격을 증명하는 서류	수수료 380,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심사 (서류검토 및 필요시 현장실사)	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인	식품의약품안전처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]