■ 수입식품안전관리 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식]
해외식품 위생평가기관 변경지정신청서
접수번호	접수일자	발급일자	처리기간 30일
신청인 (대표자)	기관 명칭	사업자등록번호
소재지 ( 전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
대표자	생년월일
지정번호
지정일자
변경내역	변경항목	지정받은 사항	변경하는 사항	변경 사유	비고
「수입식품안전관리 특별법」 제10조제8항, 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 해외식품 위생평가기관의 지정변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
신청인 제출서류	1. 해외식품 위생평가기관 지정서 2. 변경 근거자료	수수료 190,000원
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다..
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심사 (서류검토 및 필요시 현장실사)	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		식품의약품안전처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]