■ 수입식품안전관리 특별법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2018. 2. 9.>

인터넷 구매대행 수입식품등의 수입신고확인증

검사관

성명

연락처

접 수 번 호

접 수 일 자

년   월   일

발 급 번 호

발 급 일 자

년   월   일

수하인

(수입화주)

성        명

연   락   처

신고인

(구매대행자)

성      명

상  호

주소

영업등록번호

송하인

전자상거래

사이트주소

제품명

총수량

(단위 :     )

검사종류

제   품   내   역

NO.

제품명

수량(단위 :  )

「수입식품안전관리 특별법」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다.

년      월      일

○○지방식품의약품안전청장	관인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)