■ 우편법 시행규칙 [별지 제2호서식] <신설 2015.7.21.>
사서함 ［ □ 사용 □ 사용변경 □ 사고통보 □ 사용해지 ］신청서
※ 흰색란에 해당 사항을 적어 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(사업자번호)	전화
거주지 주소
사업장 주소(상호명을 포함합니다)
사용 신청 시 (사서함 사용자 서명표)	순위	성명	생년월일	신청인과의 관계	서명
1
2
3
4
5
사용변경 신청 시	변경 내용 o 변경 전 o 변경 후
사고통지 신청 시	열쇠 분실[ ], 사서함 훼손[ ]
사용해지 신청 시	해지일자
해지 후 우편물 수취장소 및 수취인
「우편법 시행규칙」제122조, 제122조의3, 제126조의2에 따라 위와 같이 우편사서함 ［ □ 사용 □ 사용변경 □ 사고통보 □ 사용해지 ］를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 우체국장 귀하
* 기관·법인·단체 등이 신청하는 경우 신청인에 그 이름을 기입하고 직인을 날인한 후 대리인의 이름을 아래에 부기합니다.
담당 공무원 확인서류	1. 신청인이 본인임을 증명할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우에는 위임받은 사실을 증명할 수 있는 서류	수수료
없음
유의사항
·신청인을 통한 확인 서류 예시 [신청인이 본인임을 증명할 수 있는 서류] 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 [대리인 신청의 경우 위임받은 사실을 증명할 수 있는 서류] 위임장(공통), 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(개인), 사업자등록증 또는 법인인감증명서(단체 등), 공문서(국가 및 지자체) 등
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

			(뒤쪽)
사서함 번호
신청인 본인 확인필	담당자	팀장		책임자